6 предостережений для тех, кто хочет провести фторирование зубов дома

Что такое фторирование эмали зубов

Фторирование – это насыщение верхних слоев зуба активными компонентами. Есть разные виды методики, но принцип их действия всегда одинаковый: на зубы пациента наносится специальный препарат с большим содержанием активного вещества, ионы фтора при соприкосновении с эмалью образуют фторид кальция, процесс способствует укреплению твердой ткани и предотвращению развития ряда заболеваний.

Процедура безопасна, требует минимальных затрат времени и безболезненна, поэтому она активно используется в детской стоматологии.

Горячая поддержка глубокого фторирования в России

Но чудесным образом одна единственная страна отнеслась очень внимательно к этой инновации, всячески одобрила и широко внедрила в практику. Это была Россия. Причина столь неожиданной избирательной любви были заложены ранее: за 5 лет до этого, в 1994 тем же Адольфом Кнаппвостом была повторно реанимирована ещё одна собственная сомнительная идея – депофорез (способ лечения корневых каналов). Именно депофорез первоначально получил горячий отклик и поддержку у не слишком грамотных российских стоматологических чиновников. Метод активно пропагандировался в России (в то время, как в мире, включая Германию, никто о нём и слыхать не слыхивал). Слава сего «революционного открытия» естественным образом перекочевала и на последующее изобретение профессора – глубокое фторирование.

В итоге сейчас глубокое фторирование чрезвычайно широко используется в России (и некоторых странах СНГ) и совсем не применяется в остальном мире. При этом полноценных испытаний эффективности он не проходил. Его эффективность неизвестна (тогда как у простого фторирования доказана в сотнях независимых испытаний по всему миру).

Показания к фторированию зубов

Основная задача фторирования — это укрепление эмали. Такой эффект необходим при лечении огромного количества заболеваний, для их профилактики и даже для улучшения внешнего вида улыбки.

Стоматологи назначают процедуру в следующих случаях:

• Повышенная чувствительность, сильная реакция на горячее или холодное.
• Наличие внешних дефектов эмали: царапины, сколы.
• Профилактика развития кариеса у детей и взрослых.
• Лечение начальной стадии кариеса на детских зубках.
• Укрепление эмали после ношения брекетов.
• Профилактика гиперчувствительности после проведения профессиональной чистки или отбеливания.
• Увеличение прочности композитной реставрации или пломбы.

Чаще всего фторирование используется для профилактики проблем с эмалью, реже — для ее укрепления. Само фторирование не сможет восстановить защитный эмалевый слой, но в комплексе с другими мерами оно дает хорошие результаты.

При лечении молочных зубов процедура тоже не является панацеей. Если у ребенка активно портится эмаль, то в первую очередь нужно пересмотреть его питание и уход за полостью рта. Фторирование – это только дополнительная мера.

«клинические технологии блокирования кариеса с помощью технологии глубокого фторирования»

Садовский В.В.,Действительный член Российской Академии медико-технических наук(Академик РАМТН)Руководитель рабочей группы «Развитие и интеграция» Европейского отдела Всемирной федерации стоматологов(FDI)Директор НИИАМСМоскваВыдержки из монографии«КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ БЛОКИРОВАНИЯ КАРИЕСА С ПОМОЩЬЮ ТЕХНОЛОГИИ ГЛУБОКОГО ФТОРИРОВАНИЯ»Методика глубокого фторирования эмали и дентина зубовприменяется для:1.Недопущения возникновения кариеса2.Недопущения кариеса под пломбами3.Недопущения кариеса под коронками4.Лечения повышенной чувствительности зубов на различные раздражители: температура(холодный воздух,чай и т.д.) ,пищевые(сладкое,кислое…).5.Недопущение кариеса под брекетамиГлава 3. Метод глубокого фторирования3.1. Принцип метода глубокого фторирования и препараты для его осуществления Для профилактики первичного и второичного кариеса А. Кнаппвостом были разработаны препараты Эмаль-герметизирующий ликвид (или Тифенфлюорид) и Дентин-герметизирующий ликвид.

Эмаль-герметизирующий ликвид используется для профилактики кариозных процессов и деминерализации, имеющих место на поверхности зуба.

Дентин-герметизирующий ликвид предназначен для борьбы с деминерализацией тканей зуба в полости или под коронкой.

Оба препарата производятся (Германия).

Это комплекты, каждый из которых включает 2 раствора. Растворы №1 в принципе аналогичны, но несколько различаются по концентрации входящих в них компонентов.

В качестве раствора №2 в обоих комплектах используется Гидроокись кальция высокодисперсная (вполне взаимозаменяемы).

Глубокое фторирование происходит в результате последовательной обработки зуба указанными двумя растворами.

Первый раствор в Эмаль-герметизирующем ликвиде представляет собой слабокислый магниево-фтористый силикат, содержащий ионы меди.

Растворы проникают глубоко в воронки эмали, поэтому реакция между ними происходит не только на поверхности эмали, но и внутри воронок (или дентинных канальцев).

При этом возникает фторо-силикатный комплекс, который спонтанно распадается с образованием кристаллов фтористого кальция CaF2, фтористого магния MgF2, гидроксофтористой меди Cu(OH)F, а также кремниевой кислоты.

Образующаяся кремниевая кислота является исключительно неустойчивым соединением и сразу конденсируется, превращаясь в гель: n H4SiO4 = n SiO2 + n (2H2O)

В конечном счете возникает щелочная гелеобразная субстанция с включениями микрокристаллов фторидов кальция, магния, меди (рис. 7 и 8).

Величина кристаллов была определена методом рентгеноинтерференции и оказалась равной порядка 5 нанометров, то есть гораздо меньше, чем кристаллы CaF2, возникающие при реакции гидроксиапатита с простыми фторидами. Это является одним из ключевых моментов, определяющих высокие реминерализующие свойства Эмаль-герметизирующего ликвида. Как было отмечено ранее, чем меньше величина кристалла, тем выше у него растворимость. Растворимость нанокристаллов, образующихся при глубоком фторировании, особенно фтористого магния, приблизительно в 10 раз больше, чем обычного фтористого кальция. Это приводит к возникновению в порах эмали и на поверхности зуба в 10 раз более высоких высоких концентраций ионов фтора. Не 10 мг/л, как при обработки поверхности эмали фторидами, а около 100 мг/л. Следствием этого, в свою очередь, является в 100 раз большее ускорение реминерализации, так как фтор заменяет ионы ОН, входящие в уравнение растворимости во второй степени.

Нанофториды длительное время (от 0,5 до 2 лет) сохраняются в воронках, постепенно выделяя фтор.

В эксперименте in vitro содержание фтора в эмали после обработки Эмаль-герметизирующим ликвидом повышалось в 2,5-3 раза, особенно в верхнем слое (Knappwost, Westendorf, 1977; Knappwost, 1978, Knauer, 2004).

Выделяющиеся ионы фтора обеспечивают надежную реминерализацию, в том числе в проблемных зонах, например, в области фиссур, межзубных пространствах, а также под зубным налетом.. При этом образуется апатит, значительно обогащенный фтором, который в случае интактности кератиновых волокон ведет к полному восстановлению кариозного участка, например на стадии мелового пятна.

Имеются также данные, согласно которым фтор в концентрациях около 100 мг/л и более ингибирует углеводный обмен бактерий, нарушает их адгезию к эмали (Knauer, 2004). Благодаря этому подавляется образование налета и биопленки на поверхности зуба. 3.2. Роль ионов меди в реализации клинического эффекта препаратов для глубокого фторирования Реминерализующий эффект Эмаль-герметизирующего и Дентин-герметизирующего ликвидов обусловлен прежде всего высокими концентрациями фтора, создаваемыми в слюне на поверхности эмали. Однако в последние годы выяснилось, что это не единственный механизм их действия. В состав препаратов, наряду с ионами кальция, магния, входят и ионы двухвалентной меди. Исследованиями ряда авторов убедительно показано, что именно ионы меди являются тем мостиком, через который осуществляется эпитактическое прикрепление кристаллов гидроксиапатита к кератиновым и коллагеновым волокнам, то есть происходит «самосборка» минерально-органических структур зубных тканей (по этому принципу происходит образование любой костной ткани) (Becker, Haley, 2004).

Кариесопрофилактическое действие Тифенфлюорида не исчерпывается усилением реминерализации гидроксиапатита. Высокая клиническая эффективность препарата в значительной степени обусловлена его бактерицидными свойствами, носителями которых также являются ионы меди.

Многочисленными исследованиями установлено, что ионы меди оказывают поливалентное бактерицидное действие, приводя непосредственно к разрушению бактерий, в том числе анаэробов, спор бактерий (Effinger, 1957; Fritz, 1958; Fuß, 2002).

К числу механизмов антимикробного действия соединений двухвалентной меди относятся щелочной протеолиз микроорганизмов, растворение стенок бактерий и их спор, извлечение серы из аминокислот бактерий.

При извлечении серы из аминокислот бактерий образуется слоборастворимый сульфид меди CuS, который однако, обладает способностью окисляться, превращаясь в легко диссоциирующий CuSO4, который вновь вступает в реакцию с серой белковых молекул микробов. Таким образом, дезинфицирующая способность ионов меди постоянно возобновляется.

Благодаря наличию ионов меди, Эмаль-герметизирующий ликвид не только усиливает реминерализацию эмали, но и в значительной мере способствует уничтожению микробов зубного налета, что способствует предотвращению колонизации поверхности зуба кариесогенными микробами и образования биопленки (Effinger, 1957).

Одним из механизмов кариесопрофилактического действия Эмаль-герметизирующего ликвида является также уничтожение ионами меди микробов, проникших в результате деминерализации эмали в более глубокие слои эмали и дентина. В ряде публикаций показано, что в кариозном дентине содержится большое количество жизнеспособных микроорганизмов (Ekstrand et al, 1998; Glaspoole et al, 2001).

Имеются убедительные доказательства, что ионы меди разрушают микробные токсины и их ферменты, вызывающие протеолиз кератиновых волокон эмали и коллагеновых волокон дентина. Это также способствует предотвращению или купированию кариозного процесса в эмали и дентине (Schmidt, 1963). 4. Применение метода глубокого фторирования в клинической практике4.1. Показания и методика проведения глубокого фторирования Методика глубокого фторирования по методу А. Кнаппвоста отличается экономичностью и исключительной простотой. Для ее осуществления не требуется какого-либо дополнительного специального оборудования. Процедуру легко переносят пациенты любого возраста, включая самых маленьких детей (О.И. Арсенина и соавт. 2002б 2003; А.М. Хамадеева и соавт., 2003; Knappwost C. et al, 1999).

Глубокое фторирование можно проводить не только в стоматологических клиниках, но в зубоврачебных кабинетах школ и дошкольных детских учреждений.

К числу основных областей применения глубокого фторирования относятся:

1. Профилактика кариеса, в том числе «бутылочного» и фиссурного
2. Лечение кариеса в стадии пятна
3. Минерализация тканей зуба и профилактика деминерализации при ортодонтическом лечении
4. Профилактика и лечение гиперчувствительности шейки зуба, в том числе при пародонтитах
5. Профилактика и реминерализация некариозных поражений эмали
6. Снятие гиперчувствительности и реминерализация эмали после химического отбеливания зубов

Методика проведения глубокого фторирования

1. 1 Поверхность зубов очищают от налета обычной зубной щеткой, межзубные пространства с помощью зубных нитей (флоссов)
2. Зубы изолируют от слюны и слегка подсушивают струей воздуха
3. У пациентов с гиперчувствительностью поверхность зубов достаточно слегка промокнуть сухим ватным тампончиком
4. В течение 20 сек поверхность зубов тщательно и довольно обильно увлажняют раствором №1 (Фтористый силикат магния)
5. Массирующими движениями раствор втирают в аппроксимальные пространства
6. Через 0,5-1 минуту поверхность зубов, если жидкость не полностью впиталась, можно слегка осушить сухим ватным тампончиком или струей воздуха
7. После этого также тщательно и обильно зубы увлажняют раствором №2 (Гидроокись кальция высокодисперсная)
8. После экспозиции около 0,5-1 минуты пациент может прополоскать рот

Процедуру рекомендуется проводить 1-2 раза в год. 4.2. Профилактика кариеса, лечение кариеса в стадии пятна Возрастные изменения в организме оказывают влияние на скорость возникновения, локализацию, характер течения кариеса, что в свою очередь определяет тактику профилактических и лечебных мероприятий.

По мнению исследователей разных стран наиболее острой и практически нерешенной является в настоящее время проблема профилактики и лечения кариеса молочных зубов у детей раннего возраста — до 1-3 лет (Pieper, 2001; Poulsen, Pedersen, 2002; Hetzer, 2003; Mobley et al, 2004).

В 6 лет прорезываются моляры, что делает актуальными меры, направленные на профилактику фиссурного кариеса.

В пубертатном периоде наблюдается большой подъем частоты кариеса в аппроксимальных областях и фиссурах. При этом увеличение перорального поступления фтора (в виде добавок к питьевой воде или фторирования продуктов питания), способствующее значительному снижению кариеса у школьников младшего возраста, теряет свою эффективность (Knappwost, 1995).

Наиболее действенным методом профилактики кариеса у детей всех возрастов является метод глубокого фторирования. С его внедрением в клиническую практику стала возможной успешная борьба с кариозными дефектами не только гладких поверхностей, но и в проблемных зонах, в том числе в интердентальной области и фиссурах.

Так, по данным А. М. Хамадеевой и соавт. (2003), при наличии раннего «бутылочного» кариеса у детей от 1 года до 3 лет обработка зубов Эмаль-герметизирующим ликвидом позволяла приостановить прогрессирование процесса, перевести острое течение в хроническое. Глубокое фторирование зубов, находящихся в стадии прорезывания и «созревания» удавалось сохранить интактными.

Хорошие результаты были получены А. М. Хамадеевой и соавт. (2003) при использовании данной методики у детей с пороками развития твердых тканей временных и постоянных зубов, а также при врожденной патологи челюстно-лицевой области, у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении и пользующихся съемными и несъемными аппаратами.

В настоящее время накоплены наблюдения, свидетельствующие об эффективности использования Тифенфлюорида в коммунальных программах профилактики кариеса детей школьного и дошкольного возраста.

Так, в исследованиях А. М. Хамадеевой и соавт. (2003), в которых участвовало более 30000 пробандов, начиная с 6-летнего возраста, зубы 2 раза в год обрабатывали Эмаль-герметизирующим ликвидом. Это осуществлялось специально обученным младшим медицинским персоналом в школьных здравпунктах. Редукция прироста интенсивности кариеса составила у детей 7 лет – 80%, 8 лет – 69%, в 9 лет – 49% (рис. 9). Индексы гигиены полости рта Грина-Вермиллиона в опытных группах был несколько ниже, чем в контрольных, однако эти различия не достигли статистической достоверности. Вместе с тем авторами отмечено, что гигиена полости рта дополнительно способствует снижению частоты и интенсивности кариеса. В опытной группе КПУ у детей 7-9 лет с индексом гигиены до 1,0 составляла 0,15, а с индексом более 1,0 была равна 0,26.

Реминерализующий эффект препарата четко проявился при наличии так называемого мелового пятна, которое является первым видимым проявлением начального кариозного поражения.

Эмаль-герметизирующий ликвид был использован для лечения очаговой деминерализации у детей 9-10-летнего возраста (Е.В. Боровский, Т.Г. Завьялова, 2002). Была произведена 3-кратная обработка препаратом с недельным интервалом. Авторами отмечено, что глубокое фторирование способствует значительному и достоверному уменьшению количества очагов, перешедших в необратимую стадию кариозного процесса –поверхностный кариес (в 3 раза по сравнению с контролем).

Исчезновение очагов деминерализации у детей после глубокого фторирования Эмаль-герметизирующим ликвидом отмечено и в работе Knauer (2004).

Следует заметить, что реминерализация дефекта эмали не всегда может сопровождаться полным исчезновением пятна. Это происходит только в том случае, если сохранились интактными кератиновые волокна. При наличии кератиновых волокон кристаллизация апатита происходит не хаотично, а упорядоченно вдоль волокон (эпитаксия), что приводит к восстановлению светопреломления в этом участке и исчезновению мелового пятна. 4.3. Профилактика кариеса фиссур

В связи с недостаточной эффективностью препаратов, содержащих простые фториды, для профилактики фиссурного кариеса иногда проводится герметизация фиссур композитами или стеклоиономерными цементами (Simonsen, 1987; Bravo, 1997).

Однако для получения хороших результатов при использовании этого метода необходимо выполнение ряда важных условий, реализация которых является довольно проблематичной. Одним из таких условий является идеальная чистота обрабатываемой поверхности зуба, то есть полное удаление пелликулы, зубного налета или биопленки из области фиссур. В противном случае полимеры вступают во взаимодействие не с эмалью, а этими органическими компонентами. Происходит нарушение адгезии силанта, что приводит к потере герметичности и развитию кариеса (Г. Н. Пахомов, В. К. Леонтьев, 2004).

Важным требованием является также обеспечение абсолютной сухости участка, на который наносят герметик.

Однако, по данным ряда авторов даже при соблюдении всех требований, показатель ретенции, то есть процент полностью интактных покрытий, как правило, постепенно снижается и составляет через 2,5 года — в среднем 70%, через 9-10 лет — 55-58% (Simonsen, 1987; Bravo, 1997).

Особого внимания заслуживает публикация Gans и соавт. (1999), в которой представлены результаты применения 2 выделяющих фтор герметиков. Показано, что при нанесении герметиков в условиях относительной сухости (без коффердама), через год полностью интактными оставались лишь 42,3% и 26,1% покрытий, соответственно. Но и при использовании коффердама в 30% наблюдений имела место частичная или полная потеря герметиков, нарушение краевого прилегания.

Вместе с тем, клинический опыт свидетельствует о том, что кариес может возникнуть и при наличии надежного соединения герметиков с поверхностью зуба, поскольку даже при самой тщательной подготовке фиссур гарантия полной стерильности под герметиком отсутствует.

Так, Zimmer et al (2004) при обследовании 299 фиссур через 5 лет после нанесения герметика в 13% случаев обнаружили частичную потерю герметика, а в 26,6% — дентинный кариес (рис. 10).

Раннее обнаружение кариеса под герметиком является весьма сложным, поэтому обычно он выявляется уже в стадии глубокого дентинного процесса, распространяющегося вплоть до пульпы. Это приводит часто к необходимости проведения сильно инвазивной терапии, в дальнейшем — к потере зуба.

Необходимо принимать во внимание, что покрытие эмали органическими герметиками препятствует физиологичной реминерализации компонентами слюны (Büttner, 1979).

В последнее время целесообразность герметизации фиссур органическими полимерами ставится под сомнение многими авторами. Так, в выступлении проф. Splieth на ежегодной конференции Немецкого общества стоматологов (DGZ) были приведены результаты 3- летнего наблюдения 400 детей в возрасте 12-15 лет, которые показали, что при наличии предрасположенности к кариесу герметизация фиссур не приводит к редукции риска кариеса по сравнению с контрольной группой (Splieth, 2004).

В отличие от герметизации силантами, при использовании метода глубокого фторирования проблемы ретенции и герметичности в принципе не возникают (А. Кнаппвост, 2000; 2001). Не играют столь драматичной роли и микробы, которые не удалось полностью удалить при подготовке зуба. Это объясняется тем, что при глубоком фторировании защита фиссур от кариеса обеспечивается не механическим ограничением доступа микробов в фиссуры, далеко не всегда надежным, а созданием условий, препятствующих деминерализации эмали микрофлорой зубного налета и усиливающих реминерализацию. А именно, ионы меди оказывают бактерицидное действие, вызывая гибель микробов, оставшихся после механической очистки фиссуры, предотвращают последующую коллонизацию микрофлоры и образование зубного налета. Высокие концентрации фтора обеспечивают реминерализацию даже под слоем зубного налета.

Для профилактики кариеса в глубоких ямках и фиссурах или при наличии признаков кариозных изменений, рекомендуется использовать Дентин-герметизирующий ликвид. В этом препарате содержание ионов меди несколько выше, чем в Эмаль-герметизирующем ликвиде.

В работе C. Knappwost et al (1999) представлены результаты пятилетнего наблюдения состояния фиссур 715 зубов после глубокого фторирования. Обработку зубов у детей проводили Тифенфлюоридом, начиная с 6-летнего возраста, с интервалом 0,5 — 1 год. Минеральная герметизация фиссур с помощью Эмаль-герметизирующего ликвида действительно неинвазивная, полностью сохраняющая топографию поверхности зуба, редуцировала кариес более, чем на 95%. Возникающий в очень небольшом числе случаев (менее 5%) кариес протекал по типу Caries sicca, то есть медленно прогрессирущий, твердый, который своевременно мог быть остановлен малоинвазивным лечением (рис.10).

Эффективность метода глубокого фторирования для профилактики фиссурного кариеса подтверждается и клиническими наблюдениями Knauer (2004).

Методика глубокого фторирования фиссур Эмаль-герметизирующим ликвидом:

1. Прежде всего с помощью зубной щетки необходимо тщательно удалить зубной налет с жевательной и гладкой поверхностей зубов. Для очистки межзубного пространства используются флоссы. Для очистки глубоких фиссур – зонд.
2. Зуб изолируют от попадания слюны с помощью ватных валиков
3. Поверхность зуба и особенно фиссуру подсушивают струей воздуха
4. С помощью кисточки или ватного тампончика наносят жидкость №1, тщательно и обильно увлажняя обрабатываемую поверхность
5. Через 0,5-1 мин ватным тампончиком промокают фиссуру, удаляя избыток жидкости
6. Тщательно и обильно наносят жидкость №2
7. Через 0,5-1 мин пациент может прополоскать рот

При первичном обращении пациента обработку зубов рекомендуется повторить дважды с недельным интервалом. В последующим глубокое фторирование следует проводить 1-2 раза в год. 4.4. Глубокое фторирование в ортодонтии Согласно данным литературы, около 90% людей имеют деформации зубных рядов, патологический прикус. Более трети из них нуждаются в специальной ортодонтической помощи (А.С. Щербаков и соавт. 1997; Г.Б. Оспанова, Ю.Э. Медведев, 1997). Устройства, корректирующие положение зубов, по способу фиксации бывают двух типов: съемные и несъемные. Съемные аппараты представляет собой пластинку, которая удерживается на зубах пациента проволочными крючками. В съемный аппарат монтируют также проволочные дужки, петли и пружины.

Наиболее эффективным методом ортодонтии считается использование несъемной аппаратуры, так называемых «брекетов», конструктивные узлы которых приклеивают к зубам на весь курс лечения (О.И. Арсенина и соавт., 2003, 2004; Kujat, 2004).

При использовании как съемных, так и несъемных конструкций возникают условия, способствующие нарушению целостности эмали. Сюда относятся трудности, связанные с чисткой зубов при наличии в полости рта аппарата. Недостаточная гигиена приводит к образованию зубного налета и возникновению кариеса.

При съемных протезах к деструкции кристаллических образований эмали могут приводить также физические нагрузки в области узлов, фиксируемых на поверхности зубов.

Использование несъемных конструкций (брекетов) предусматривает протравливание поверхности эмали перед приклеиванием. После снятия брекетов в месте их прикрепления обнаруживаются участки деминерализованной эмали. Кроме того, очаги деминерализации образуются вокруг брекетов.

Учитывая указанные обстоятельства, проведение ортодонтического лечения должно обязательно сочетаться с мероприятиям, направленными на профилактику кариеса, усиление процессов реминерализации эмали, а также восстановление пораженных участков эмали после снятия ортодонтических конструкций.

Как показали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, наиболее эффективным методом сохранения и восстановления структуры эмали является «глубокое фторирование» с использованием препарата Ээмаль-герметизирующего ликвида.

По данным О. И. Арсениной и М. В. Кабачека (2003) у пациентов, восприимчивых к кариесу, со средней или низкой кислотоустойчивостью эмали, сниженным реминерализующим потенциалом слюны 2-3 разовая обработка зубов Эмаль-герметизирующим ликвидом с интервалом 2-3 недели приводит к достоверному усилению минерализации. Величина ТЭР-теста снижалась с 68±6, 32 до 43,2±3,29, что было достаточным для проведения ортодонтического лечения. Тифенфлюорид обеспечивал также эффективную профилактику очаговой деминерализации, возникающей часто при использовании несъемных ортодонтических конструкций.

После глубокого фторирования уменьшается число случаев отклейки брекетов.

У пациентов снижаются индексы гигиены полости рта и кровоточивость десен (Бокая и соавт., 2000).

Методика глубокого фторирования в ортодонтии с применением Эмаль-герметизирующего ликвида

1. Сначала производят протравливание эмали
2. Затем поверхность зуба обрабатывают последовательно препаратами №1 и №2
3. Промывают поверхность струей воды
4. Приклеивают брекет
5. Еще раз прямо по брекету обрабатывают вышеуказанными препаратами

В дальнейшем процедуру следует повторять каждые 2-4 месяца. 4.5. Лечение гиперчувствительности шейки зуба

Гиперчувствительность зуба является до настоящего времени одной из широко распространенных проблем в клинической стоматологии (Irwin & McCusker, 1997; Бабар, 2004; Blunk, 2004). К клиническим причинам гиперчувствительности зубов относят деминерализацию эмали, особенно часто наблюдающуюся в области шейки зуба, обнажение дентинных канальцев в результате рецессии десны и последующей потери цемента с поверхности корня.

Гиперчувствительность обусловлена передачей раздражающего стимула (температурного, осмотического, химического или тактильного) через дентин к пульпе зуба (Holland et al, 1997). Поэтому многие из применяемых сегодня средств лечения направлены на прямую или косвенную блокаду проведения нервного раздражения в дентинных канальцах.

Показано, что лазеры способны снижать гиперчувствительность цервикального дентина, воздействуя на передачу болевого сигнала в пульпу (Бабар, 2004).

Установлено, что ионы калия оказывают влияние на реакцию нервных окончаний. На этом основано действие некоторых зубных паст и средств для полоскания рта, содержащих катионы калия (независимо от вида анионов, т. е .NO3, Cl и др.) (Chesters et al, 1992).

Многие средства гигиены ротовой полости содержат соли, например, оксалат натрия, которые образуют нерастворимые осадки солей кальция, стронция или фторидов в дентинных канальцах, что приводит к их закупориванию или уменьшению просвета, снижению проводимости нервного сигнала.

Осаждение ионов кальция, кроме того, может оказывать десенсибилизирующее действие, так как они непосредственно участвуют в передаче нервного раздражения (Lukomsky, 1941; Oyama, Matsumoto, 1991).

В клинических условиях для запечатывания дентинных канальцев применяются пластмассы и адгезивы, которые предотвращают передачу болевого стимула в пульпу. К ним относится, например, GLUMATM, содержащая 5% глютаральдегидового праймера и 35% HEMA гидроксиэтилметакрилата.

Механизм действия глумы и некоторых других препаратов (нитрат серебра, фенол, хлорфенол) состоит в том, что они вызывают коагуляцию белков, приводя таким образом к уменьшению перемещения ликвора в дентинных канальцах (Haywood, 2002; Blunk, 2004).

Для лечения гиперчувствительности в зубоврачебных клиниках иногда используются адгезивные системы, самостоятельно или в сочетании с пломбировочными материалами. Следует учесть, что при нанесении светоотверждаемых адгезивов имеется большая опасность проникновения избытка материала в сулькус пародонта, что может вызвать рецессию десны и, следовательно, обострить гиперчувствительность (Blunk, 2004).

Лаки покрывают поверхность эмали или обнаженного дентина тонкой полимерной пленкой, проникая в дентин на глубину 35-85 мкм. Однако, через 1-4 недели пленка под действием механических раздражений удаляется с поверхности зуба и явления гиперчувствительности возникают вновь.

Наблюдаемый обезболивающий эффект фторсодержащих лаков обусловлен также в какой-то степени десенсибилизирующим действием фтора. Ионы фтора могут реагировать в дентинных канальцах с ионами кальция, образуя нерастворимый фторид кальция, что приводит к снижению проводимости нервного возбуждения. Однако в ходе ряда крупных клинических исследований было установлено, что при лечении гиперчувствительности фторсодержащие лаки, такие, например, как дурафат или бифлуорид 12, не имеют достоверного преимущества по сравнению с плацебо (то есть лаками, не содержащими фтора). При этом обработку зубов производили 1 раз в неделю в течение 4 недель. Снижение чувствительности зубов после нанесения лаков отмечалось в 30-38% (Kielbassa et al, 2001; Blunk, 2004).

Терапевтический эффект после обработки как солями, так и лаками сохраняется от 1-2 недель до 1 месяца.

Оценивая современные клинические возможности и средства, использующиеся в домашних условиях для лечения гиперчувствительности дентина, участники согласительной конференции, прошедшей в Берлинском университете, пришли к выводу, что все они носят палиативный характер, приводят только к частичному ослаблению боли, при этом часто наблюдаются рецидивы (Kielbassa et al, 2001).

В настоящее время наиболее эффективным неинвазивным способом лечения гиперчувствительности является глубокое фторирование с применением Эмаль-герметизирующего ликвида (А. Кнаппвост, 1999). В его основе лежит сочетание ряда механизмов действия.

Прежде всего – это усиление процессов реминерализации нанофторидами и восполнение воронок эмали гидроксиапатитом, в результате чего восстанавливается физиологичная защита дентина от воздействия агрессивных факторов.

Еще один важный механизм глубокого фторирования – герметичное и долговременное механическое запечатывание пор эмали и канальцев дентина гелем кремниевой кислоты. Гель запечатывает канальцы на глубину 5-10 µ, что обеспечивает немедленное и долговременное снятие или редуцирование чувствительности зуба к различным раздражителям.

Минеральная герметизация корневого цемента и дентина повышает их устойчивость к абразии, способствует защите от проникновения микроорганизмов и развития вторичного кариеса.

Важную роль играет и образующийся при глубоком фторировании Cu(OH)F. Его бактерицидное действие приводит к уничтожению кариесогенных бактерий, в том числе в области шейки зуба, способствует предотвращению образования зубного налета и деминерализации эмали кислотами микробного происхождения.

По данным Abou Tara, (1984) при лечении гиперчувствительности шейки зуба у 113 пациентов 1-2-кратная обработка (в редких случаях 3-кратная) Тифенфлюоридом приводила к полному устранению гиперчувствительности в 88% случаев.

Аналогичные данные были получены Ю.М. Максимовским и соавт. (2002). Положительный клинический эффект (полное снятие гиперчувствительности) наблюдался у 96% пациентов.

В клинической практике Knauer (2004) более, чем у 90% пациентов 1-2 обработки с интервалом 1 неделя было достаточным для полного устранения гиперчувствительностью шейки зуба на период 6-12 месяцев.

Как отмечает в своей работе Jeschke (1998), «…двухфазная аппликация Эмаль-герметизирующего ликвида является единственным эффективным неинвазивным способом лечения гиперчувствительных зубов и кладет конец злосчастной проблеме пациентов, для которых большим мучением является съесть тарелку горячего супа или выпить холодного пива…. Глубокое фторирование обеспечивает устойчивость к абразии и длительность физиологического и лечебного эффекта».

Указанные свойства Тифенфлюорида позволяют широко рекомендовать его при лечении пародонтитов, особенно при гиперестезии шейки зубов и наличии костных карманов. Известно, что от 72 до 98% больных, страдающих пародонтитом, имеют повышенную цервикальную чувствительность (Liu et al, 1998).

Противопоказания к фторированию зубов

Фтор – это полезный для тканей зуба компонент, но при неправильном применении он может быть очень опасен. Избыток фтора в организме приводит к флюорозу, при данном заболевании особенно сильно страдают зубы: на эмали появляются пятна, увеличивается ее чувствительность.

Флюороз

Выходит, что фторирование эмали может привести к эффекту, обратному ожидаемому. Поэтому процедуру запрещено проводить в том случае, если:

• У пациента уже диагностирован флюороз.
• Человек потребляет воду с большим содержанием фтора.
• Пациент пользуется средствами для ухода за полостью рта с этим компонентом в составе.

Еще одним противопоказанием к процедуре является диабет. Объясняется это тем, что фтор может негативно повлиять на усвоение сахара, а при диабете с этим и так проблемы. Однако людям с таким заболеванием все же проводят укрепление эмали фтором. Элемент может причинить ей вред только в том случае, если в организме его слишком много.

Методы фторирования

Существует 4 варианта внедрения дополнительных ионов фтора в ткани зуба:

1. Фторирование питьевой воды.

2. Приём фтора в таблетках или с фторированными продуктами (пищевая соль и пр.).

3. Регулярная чистка зубов фторсодержащими зубными пастами.

4. Аппликации фторсодержащих препаратов (фтор-лаки, гели и др.).

Самые эффективные из них – первый и третий, самый низкоэффективный – второй. Что же касается последнего способа, то он приносит ощутимую пользу, но только тем людям, которые игнорируют более действенные варианты фторпрофилактики. Т.е. пьют воду с низкой концентрацией фтора (менее 1 мг/л) и не используют зубные пасты со фтором (или чистят зубы редко и не особо тщательно).

Виды фторирования

Сравнительно недавно под фторированием подразумевалось покрытие эмали специальным лаком, но сегодня вариантов проведения процедуры несколько:

• быстрое фторирование;
• применение фторлака;
• глубокое фторирование;
• электрофорез.

Эффективность и показания к разным процедурам отличаются, заплатить за каждую услугу тоже придется по-разному.

Быстрое фторирование

Если подсчитать все затраты времени, выяснится, что название этой методики ей совсем не подходит. На одну процедуру уходит по 5–10 минут. По сравнению с другими методами, это действительно недолго. Но чтобы добиться такого же результата, как после того же глубокого фторирования, необходимо пройти курс из 10 процедур – по одной каждую неделю.

Быстрое или простое фторирование является более щадящим, по сравнению с другими методами. Поэтому его можно проводить даже дома без наблюдения специалиста.

Капы с гелем

Обычно такое лечение делают после ношения брекетов или недавнего отбеливания. Некоторые специалисты рекомендуют процедуру после проведения профессиональной чистки от налета, если она прошла неудачно и повредила поверхность зуба.

Для проведения быстрого фторирования необходимы капы и специальный гель со средним содержанием фтора и других полезных компонентов. После мягкой чистки зубов в ротовую полость помещается капа с гелем. Через 5–10 минут ее снимают, а остатки средства убирают водой.

Экспресс-фторирование эмали зубов можно проводить в стоматологическом кабинете и дома. Во втором случае используется препарат с меньшим содержанием активных веществ, чтобы пациент не смог себе навредить.

Применение фторлака

Самой простой и быстрой методикой восстановления эмали является нанесение фторирующего лака, с ее помощью можно обработать все зубы всего за 2–3 минуты. Лак не только укрепляет эмаль, но и создает на ее поверхности защитный слой, который держится на зубах от нескольких дней до нескольких недель. Все это время средство защищает зубы от раздражителей и красящих веществ, таким же образом оно действует и на пломбировочные составы.

Чаще всего покрытие зубов фторлаком проводится как дополнение к другим процедурам:

• профессиональная чистка;

• удаление окаменевшего налета;
• полировка эмали;
• композитная реставрация;
• пломбирование;
• отбеливание.

Если нет противопоказаний, стоматолог всегда использует фторлак после кабинетной чистки. Это стало настолько привычным, что процедура даже не оплачивается отдельно.

Глубокое фторирование эмали зубов

Наибольший эффект в укреплении и восстановлении эмали дает глубокое фторирование зубов. Электрофорез тоже приносит плоды, но у него много противопоказаний, и сама процедура причиняет дискомфорт пациенту. Поэтому глубокое насыщение эмали фтором прочно держится на первом месте среди всех подобных методик.

Во время такой процедуры полезные вещества остаются не только на поверхности, но и проникают далеко вглубь эмали. Если у пациента выявлена гиперчувствительность, можно проводить такое фторирование раз в 6 месяцев – дискомфорт от холодного или горячего не будет ощущаться вплоть до следующей процедуры.

Глубокое насыщение фтором занимает больше всего времени, так как проводится в несколько этапов:

1. Обязательно делается профессиональная чистка. Выбор между доступными методиками зависит от индивидуальных особенностей пациента. Чаще всего специалисты прибегают к ультразвуковому очищению.
2. Зубы хорошо просушивают струей теплого воздуха.
3. Эмаль покрывают препаратом с большим содержанием фторида кальция и магния, затем снова просушивают. На этот раз используют специальные лампы.
4. В конце на эмаль наносится лак с гидроксидом кальция. Он запечатывает первый состав внутри и позволяет ему восстанавливать структуру защитного слоя зуба даже после завершения процедуры.

Глубокое фторирование эмали зубов занимает 30–40 минут, очистка зубов обычно оплачивается отдельно.

Электрофорез

Данная процедура тоже проводится в два этапа, на каждом из которых применяются разные активные вещества. Она направлена не только на насыщение эмали фтором, но и на глубокое проникновение этого вещества. Для этого используются минимальные электрические разряды. На зубы пациента накладывают электрод с прокладкой, которая пропитана раствором кальция. Прибор подает слабые разряды тока, которые могут быть неприятны для пациента, но назвать возникающие ощущения болью будет сложно.

Продолжительность действия тока подбирается в индивидуальном порядке и зависит от здоровья эмали и количества процедур фторирования, проведенных до этого. В первый раз воздействие длится всего несколько минут, затем время постепенно увеличивают.

Когда первый этап будет завершен, прокладки электродов меняются. На этот раз используется 2–4% раствор фторида натрия. После воздействия этого вещества в эмали начинаются активные химические процессы, способствующие ее укреплению, а на поверхности образуется защитный слой.

История глубокого фторирования

Впервые термин «глубокое фторирование» был упомянут в 1999 году, но разрабатывать способы повышения профилактического действия фтора Адольф Кнаппвост (Adolf Knappwost) начал ещё в далёкие 1950-е годы. В то время эта тема была на острие стоматологической науки, поскольку только в 40-е годы американцами был установлен антикариозный эффект фторидов. Будучи заведующим кафедрой физической химии и материаловедения стоматологического института Тюбингенского университета до 1960 года господин Кнаппвост выдвигал целый ряд рационализаторских предложений, касающихся фторирования зубов. Большого распространения они не получили, но профессор не унывал и параллельно разрабатывал ещё множество новых методик не только в стоматологии, но и в физической химии (в которой он, собственно, и был специалистом). Статья 1999 года о глубоком фторировании зубов, вышедшая спустя 18 лет после выхода автора на пенсию, осталась незамеченной в стоматологическом мире, и в родной Германии.

Адольф Кнаппвост (1913-2007) Краткая биография: 1932-38 – изучение физики и химии в Техническом университете Ганновера 1938-42 – служба в армии 1942-45 – Штутгартский институт прикладных исследований металлов 1948-60 – Создание и руководство кафедрой физической химии и материаловедения стоматологического института Тюбингенского университета 1960-77 – Директор Института физической химии в Гамбурге 1981-2007 – научный консультант компании Humanchemie GmbH

Фторирование зубов в домашних условиях

После того как пасты с большим содержанием фтора стали доступны в обычных магазинах, стоматологи забили тревогу. Количество людей, болеющих флюорозом, увеличилось в разы. Однако, даже сегодня такие средства все еще являются единственным способом фторирования зубов в домашних условиях. Только при их использовании придется соблюдать некоторые правила:

• Нужно выбирать зубные пасты, в составе которых есть монофторфосфат натрия, фторид олова или алюминия. Эти действующие компоненты наиболее эффективны и безопасны.
• Количество активного вещества не должно превышать 0,15%.
• Фторсодержащая паста чередуется с обычными средствами хотя бы через день.
• Курс домашнего фторирования длится не больше одного месяца.
• Между курсами делается перерыв в 1,5–2 месяца.

Помимо паст, для фторирования эмали в домашних условиях подойдут специальные лекарства в виде геля, которые содержат довольно большое количество активного фтора. Наносить такие гели нужно на все зубы сразу же после их очищения.

Использовать подобные средства без рекомендации врача не стоит, даже перед применением обычных паст лучше проконсультироваться со специалистом.

Критика методики

Однако, в реальности проникающая способность фторида натрия ничуть не меньше, чем у фторсиликатов магния и меди. В глубину трещин и микроворонок эмали он проникает также глубоко, и фторид кальция образует не только на поверхности. К тому же, кариесу подвержены не те участки поверхности, которые легко доступны для зубной щётки, а как раз наоборот – труднодоступные места, где истирание слоя CaF2 будет минимальным. Антибактериальное же действие меди не играет сколь либо значимой роли. Существуют антисептики куда более активные, но для защиты от кариеса построение кристаллов фторапатита гораздо важнее.

Цены на фторирование зубов

Фторирование зубов обычно проводится комплексно на весь ряд. В Москве быстрая процедура с капами обойдется в 2,3–3 тыс. р. за весь курс, глубокое фторирование – от 2,7 до 4 тыс. р. в зависимости от клиники. Электрофорез обычно стоит 2–2,5 тыс. р.

Покрытие эмали фторлаком — самая дешевая процедура. Обычно она стоит от 1 до 2 тыс. р. за все зубы. Обработка одного зуба стоит от 100 до 400 рублей.

Стоимость процедуры очень даже доступная, а польза от нее может быть колоссальной, поэтому совсем не помешает проводить фторирование хотя бы раз в год.

Когда фторирование противопоказано?

Если врач рекомендует вам провести фторирование зубов фторлаком или иным препаратом, наносимым на поверхность зуба – это означает, что вы могли бы, если бы постарались, этого избежать. Точнее – так должно быть, но к сожалению, очень многие стоматологи сами не понимают этого и рекомендуют фторирование всем подряд без разбора. Не спешите соглашаться, если твёрдо знаете, что используете фторированную воду или (адекватно) чистите зубы фторсодержащей зубной пастой. Ещё один критерий отказа от профессионального фторирования (т.е. проводимого врачом) – отсутствие новых кариесов за последний год. Если прошло более 12 месяцев с момента последней обнаруженной кариозной полости, то можно считать ваш уход за зубами хорошим, и дополнительное фторирование игнорировать.

Показания

Реминерализация зубов рекомендуется в случаях:

• болезненной реакции на холодную и горячую, сладкую и кислую пищу;
• кариеса в стадии пятна, не затрагивающий глубокие слои твердых тканей зуба;
• истончения эмали (например, после отбеливания, снятия отложений, исправления прикуса);
• врожденной недостаточной минерализация зубов;
• повреждения эмали вследствие травмы;
• повышенного потребления организмом минеральных веществ (при беременности, во время менопаузы, в подростковом возрасте).

Какие же проблемы возникают с полостью рта во время беременности?

После того как будущая мама узнаёт, что она беременна, ей необходимо в обязательном порядке пройти множество врачей, ведь она должна убедиться в том, что её организм полностью здоров. Стоматолог не является исключением в этом списке. Если внимательно рассматривать полость рта любого человека с помощью микроскопа, то можно обнаружить, что тут проживает целых пятьдесят миллионов разнообразных бактерий. В основном, все эти бактерии питаются углеводами из нашего организма. Самое большое количество углеводов содержат в себе сладкие продукты. При употреблении сладостей бактерии размножаются с невероятной быстротой. Все ведь знают, что у женщин во время беременности просыпается зверский аппетит, поэтому потребление продуктов, содержащих углеводы, тоже увеличивается вдвойне, ведь они очень быстро утоляют чувство голода. Поэтому сразу становится понятным, что размножение подобных бактерий увеличивается вдвойне. Бактерии начинают быстро размножаться, поэтому зубного налёта становится больше. Ни для кого не секрет, что налёт и становится главной причиной появления кариеса. Лечение зубов, женщины в положении переносят очень тяжело и болезненно. Суть в том, что в таком положении обычно запрещают применять обезболивающие, поэтому придётся терпеть болезненные ощущения. Также нужно помнить о том, что во время беременности у женщин часто случается рвота, из-за этого повышается уровень кислотности слюны. Кисло-влажная среда вместе с углеводами способствует развитию разных заболеваний.

От лечения зубов в таком положении отказываться нельзя, ведь последствия могут быть очень серьёзными. Многие уверены в том, что заняться лечением лучше уже после родов, но затягивать с этим не стоит, ведь тогда возможно лечение применять уже будет поздно. Нужно всегда помнить, что зубы, на которых уже развивается кариес. Могут привести к более серьёзным болезням, а это может навредить не только здоровью беременной женщины, но и будущему ребёнку.

Существует профилактика, которая способствует укреплению зубов и сохранению зубной эмали. Есть очень распространенный метод, который используется многими стоматологами для укрепления здоровья зубов беременных женщин – фторирование.