Травма головы, сотрясение и ушиб головного мозга

Любая травма головы, которая привела к появлению признаков поражения центральной нервной системы, представляет опасность для здоровья и жизни пострадавшего. При одних болезнях достаточно непродолжительной консервативной терапии, другие требуют оперативного вмешательства. Специалисты выделяют две формы ЧМТ закрытого типа, которые протекают по схожему сценарию, но при этом обладают важными отличиями. Это ушиб головного мозга и сотрясение головного мозга – состояния, которые еще несколько лет назад считались разными степенями травмы одного типа. От скорости и правильности постановки диагноза в таких случаях зависят прогноз и шансы пациента на восстановление.

Любая травма головы угрожает жизни пострадавшего.

Симптомы и признаки ушиба головного мозга

Под ушибом головного мозга подразумевается ЧМТ закрытого типа, которая влечет за собой повреждение структур органа. Патология является следствием бытового, криминального, производственного, дорожно-транспортного спортивного или детского травматизма.

Состояние характеризуется формированием в тканях центральной нервной системы участков некроза.

Стимулятором негативных процессов становится изменение позиции мозговых формирований, гидродинамический удар по тканям, смещение органа.

Симптомы ушиба головного мозга в зависимости от степени тяжести:

• легкая степень – потеря сознания, которая встречается в 100% случаев и длится не менее 2 минут. Также ушиб легкой степени сопровождается головной болью, амнезией, рвотой, головокружением, незначительным повышением температуры. При осмотре становится очевидным незначительное нарушение сердечного и дыхательного ритма, нистагм, разные размеры зрачков. Нередко картина дополняется менингиальной симптоматикой в виде ригидности затылочных мышц и сбоя ряда рефлексов;
• средняя степень – потеря сознания минимум на 10 минут, признаки глубокого оглушения и заторможенности, более глубокая амнезия, головная боль, многократная рвота. Нарушение дыхательного и сердечного ритма выражено, но может иметь разную клинику. В зависимости от особенностей случая возможны тахикардия и заметное повышение артериального давления или замедление пульса. Неврологические симптомы ярко выражены и сопровождаются субфебрильной температурой;
• тяжелая степень – потеря сознания исчисляется часами и даже днями. Кома сменяется сопором. Эта степень повреждения головного мозга сопровождается поражением сердечно-сосудистого центра, что проявляется серьезным нарушением сердечного ритма. Очевидно патологическое дыхание, повышение температуры до критических цифр. К базовой неврологической картине присоединяется двустороннее изменение формы зрачков, признаки нарушения чувствительности, двигательной активности, рефлексов.

Патофизиологические изменения и интенсивная терапия при черепно-мозговой травме

1. Ауторегуляции мозгового кровотока является одной из важнейших систем сохранения баланса внутримозгового давления. Мелкие сосуды головного мозга реагируют на гидростатическое давление и регулируют свой тонус для поддержания постоянства мозгового кровотока в пределах среднего артериального давления от 60 до 160 мм рт. ст. Как только при тяжелой травме мозга кривая регулирования давления смещается вправо, случайные изменения системного артериального давления могут привести к тяжелым и линейным изменениям мозгового кровотока, которые приводят к патологическим и необратимым состояниям, таким как мозговая гипоперфузия (ишемия мозга) или гиперперфузия (гиперемия мозга).
2. Изменения объема мозгового кровотока и системного артериального давление приводят к расширению (вазодилятация) или сужению (вазоконстрикция) сосудов головного мозга. Церебральная вазодилятация (расширение просвета сосудов) может привести к снижению системного артериального давления. Это вызывает увеличение церебрального объема крови и подъем внутричерепного давления. Подобная сосудистая реакция также может быть инициирована гипоксемией, дегидратацией, или гипокапнией (вследствие гипервентиляционной терапии).
3. Снижение церебрального перфузионного давления вызывает вазодилятацию (расширение) мозговых сосудов и последующее увеличение объема церебральной крови. Снижение церебрального перфузионного давления часто связано со снижением системного артериального давления. Превысив возможности авторегуляции, гиперперфузия может повысить риск гиперемии мозга. И наоборот, при падении системного артериального давления ниже границы возможностей по его коррекции организмом, возможно снижение церебрального перфузионного давления и возникновение ишемии головного мозга.
4. Избыточная гипервентиляция вызывает сужение сосудов (вазоконстрикцию) и снижение мозгового кровотока, что приводит к ишемии головного мозга. В результате цереброваскулярной чувствительности к уровню CO2 в крови, дилатации (расширение) кровеносных сосудов мозга, вызванная повышением парциального давления углекислого газа (PaCO2), может повышать внутричерепное давление и способствуют увеличению объема крови в головном мозге (отёк мозга). Если это происходит, то исход для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой может быть плохим. С другой стороны, когда парциальное давление углекислого газа (PaCO2) в крови падает, сосуды головного мозга сжимаются (вазоконстрикция), что приводит к уменьшению объема крови и, в конечном счете, к снижению внутричерепного давления.
5. Увеличение эндогенных катехоламинов (индуцированный симпатической системой выброс катехоламинов) вызывает сужение (вазоконстрикцию) периферических сосудов, что повышает системное артериальное давление (нейрогенная гипертония) после черепно-мозговой травмы. Как результат, системное артериальное давление будет сохраняется, даже несмотря на наличие гиповолемии. Маннит, как осмотический диуретик, исторически применялся у пациентов с повышенным внутричерепным давлением. При использовании не по назначению, однако, маннит вызывает чрезмерное внутрисосудистое обезвоживание (дегидратацию). В результате обезвоживания и нарушения гемодинамики формируется неустойчивое состояние мозгового кровотока с эпизодами внезапной гипотензии. Для предотвращения внезапных катастрофических падений артериального давления (гипотензии) после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), следует избегать рутинного применения маннита и внутрисосудистого обезвоживания (дегидратации).
6. Гипергликемия также часто развивается после тяжелого повреждения головного мозга или похожего стрессового для организма события. Высокий уровень глюкозы в крови после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), по-видимому, связан с более высокой степенью тяжести травмы мозга и неблагоприятным неврологическим исходом для пациента. До сих пор мало известно о роли глюкозы в крови в формировании вторичных механизмов повреждения нейронов после травмы мозга. Лучшее время для начала применения глюкозо-содержащих жидкостей для поддержания питания тоже под вопросом, так как острая гипергликемия (повышенный уровень глюкозы в крови) может изменить неврологический исход для пациента. Остается выяснить, способна ли лишь одна гипергликемия вызвать воспаление тканей головного мозга при острых критических состояниях с участием накопления нейтрофилов.

Симптомы и проявления сотрясения головного мозга

Головной мозг, помещенный в черепной полости, как бы подвешен в спинномозговой жидкости. Это защищает его от столкновения с окружающими костями, предупреждает раздражение тканей. Сотрясение, которое происходит в результате удара или резкого смещения головы по отношению к оси тела, сопровождается гидродинамическим ударом по мозговому веществу. В тяжелых случаях это дополняется механическим воздействием на орган ЦНС из-за его столкновения с костями черепа. В любом случае, такая форма ЧМТ протекает без поражения структур нервных тканей, все ограничивается преходящим нарушением связей между нейронами. Симптомы, характерные для сотрясения головного мозга:

• потеря сознания – развивается не всегда, длится от 5 секунд до нескольких часов;
• интенсивная головная боль;
• тошнота, возможна однократная рвота;
• головокружение, проблемы с координацией и ориентацией в пространстве, заторможенность;
• потеря памяти – кратковременная или затрагивает незначительный временной промежуток, нередко пробелы заполняются благодаря профильной терапии;
• незначительное изменение частоты пульса, дыхания;
• бледность или покраснение кожных покровов;
• незначительное повышение температуры в редких случаях;
• звон или гул в ушах, преходящее ухудшение зрения;
• дрожание глазных яблок, изменение размера зрачков или их асимметрия.

Ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота ЧМТ у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах.

Причинами ЧМТ чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм.

Типичные клинические проявления черепно-мозговой травмы.

Для ЧМТ характерно трехфазное изменение сознания: первичная кратковременная утрата его в момент травмы, последующее восстановление (светлый промежуток) и, спустя тот или иной срок, повторная утрата сознания. Однако такое классическое развитие изменений состояиня сознания наблюдается далеко не всегда. Часто встречаются случаи, протекающие без светлого промежутка, или же он является стертым. Порой может отсутствовать первичная утрата сознания. Продолжительность светлого промежутка (как при полном, так и при частичном восстановлении сознания) у большинства больных с острыми ЭДГ измеряется несколькими часами или даже минутами.

Больные после перенесенной травмы, доступные контакту, как правило, жалуются на головную боль с нарастающей интенсивностью. Во многих случаях головная боль имеет яркий оболочечный оттенок, иррадиирует в глазные яблоки, в челюсти, сопровождается светобоязнью, гиперестезией с характерными мимическими реакциями. Головная боль обычно постоянная с периодическими кризоподобными обострениями, нередко сопровождается многократной рвотой. Пострадавшие при сильной боли стонут, требуют помощи, хватаются руками за голову, мечутся в постели, лишаются сна.

После черепно-мозговой травмы у пациентов часто встречается брадикардия (почти у 1/2 больных частота пульса не превышает 60 ударов в минуту), примерно в 1/4 наблюдений отмечается повышение максимального артериального давления выше 150 мм рт. ст.

У пострадавших с травматическими гематомами гематомами почти всегда удается выявить ту или инуюочаговую симптоматику. Среди признаков поражения полушарий мозга первое место принадлежит двигательным растройствам (слабость в руке и ноге, чаще противоположных стороне гематомы). Выраженность этих растройств бывает различной — от анизорефлексии до гемиплегии (паралича).

Изредка в клиничской картине внутричерепных гематом встречаются симптомы раздражения коры мозга в виде общих или фокальных эпилептических припадков.

Среди краниобазальных симптомов наиболее важная роль в клинике ЧМТ придается расширению одного зрачка со снижением или утратой реакции его на свет.

Клиническая классификация ЧМТ.

По клинической картине черепно-мозговая травма делится:

1. Очаговая • ушибы мозга (легкой, средней, тяжелой степени), • внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), • субдуральные гигромы, • вдавленные переломы, • сдавление головы;

2. Диффузная • сотрясение мозга, • диффузное аксональное повреждение, • субарахноидальное кровоизлияние.

Диагностика.

В настоящее время золотым стандартом, при обследовании больных с черепно-мозговой травмой, является следующий комплекс обследований: 1. Клинический осмотр нейрохирурга. 2. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях. 3. Эхоэнцефалография. 4. КТ (компьютерная томография) головного мозга. Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально.

Очень часто эпидуральные гематомы сопровождаются переломом костей черепа.

Виды внутричерепных гематом.

К ушибам головного мозга относят возникшиеочаговые макроструктурные повреждения его вещества в результате травмы. По принятой в России единой клинической классификации черепно-мозговой травмы очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

Эпидуральные гематомы представляют обусловленное травмой скопление крови, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.

Частота эпидуральных гематом среди наблюдений первично госпитализированных пострадавших с ЧМТ колеблется в широких пределах от 0,54% до 9%.

Причины возникновения эпидуральных гематом. Возникающая во время травмы временная локальная деформация черепа, часто со вдавленным переломом костей черепа и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки приводит к п оступлению из поврежденного сосуда крови, которая отслаивая ТМО, распространяется в пределах черепных швов, где оболочка плотно сращена с внутренней костной пластинкой. По этой причине эпидуральные гематомы имеют меньшую площадь распространения и большую толщину, чем субдуральные.

Субдуральные гематомы представляют собой обусловленное травмой объемное скопление крови, располагающееся между твердой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающие местную и общую компрессию головного мозга.

Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные. На изолированные СДГ приходится примерно 2/5 общего количества случаев компримирующих мозг внутричерепных кровоизлияний; они занимают первое место в кругу различных видов гематом.

Посттравматические хронические субдуральные гематомы — инкапсулированное объемное кровоизлияние, располагающееся под твердой мозговой оболочкой и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Частота этих гематом колеблется от 2 до 13 случаев на 100 000 населения в год, существенно повышаясь у лиц пожилого и старческого возраста.

Хронические субдуральные гематомы отличаются от острых и подострых травматических гематом отграничительной капсулой, возникающей, обычно, через 2 недели после травмы, которая определяющей все особенности их патогенеза, клинического течения и тактики лечения. Объем ХСГ колеблется от 50 мл до 250 мл и чаще составляет 100-150 мл.

Если раньше хронические субдуральные гематомы выявлялись исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, то в настоящее время они значительно “помолодели”, встречаясь достаточно часто у лиц молодого и среднего возраста, а также у детей.

Этличительный клинический признак этих гематом в том, что светлый промежуток может длиться неделями, месяцами и даже годами. Клиническая манифестация исключительно полиморфна. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного сидрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и комы спонтанно или под влиянием разных дополнительных факторов (легкая повторная травма головы, перегревание на солнце, употребление алкоголя, простудные заболевания и др.).

Клиническая картина при этом может напоминать различные заболевания центральной нервной системы: доброкачественные и злокачественные Опухоль головного мозга, и др. В период развернутой клинической картины хронической субдуральной гематомы часты изменения сознания в виде оглушения или аментивной спутанности с нарушением памяти, ориентировки.

Повреждения структур задней черепной ямки (ЗЧЯ) являются одним из тяжелых видов черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%.

Для клинической картины повреждений структур ЗЧЯ характерно тяжелое состояние, возникающее сразу после травмы,: угнетение сознания, сочетание общемозговой, менингеальной, мозжечковой, стволовой симптоматики вследствие быстрой компрессии ствола мозга и нарушений ликвороциркуляции. При наличии значительных повреждений вещества большого мозга присоединяются полушарные симптомы.

Близость расположения повреждений структур ЗЧЯ к ликворопроводящим путям обуславливает их компрессию и нарушение ликвороциркуляции гематомой малого объема. Острая окклюзионная гидроцефалия — одно из наиболее тяжелых осложнений повреждений структур ЗЧЯ — выявляется у 40%.

Лечение.

Всем больным с клиническими признаками сдавления головного мозга, а так же при выявлении этого сдавления на КТ или МРТ у тяжелых больных показана срочная операция — удаление гематомы.

По каким признакам отличить ушиб от сотрясения

В статистике черепно-мозговых травм характерно преобладание сотрясения головного мозга. Несмотря на это, при появлении свойственной для этой формы ЧМТ симптоматики, врачи настаивают на проведении полной диагностики с целью исключения ушиба органа ЦНС.

При ушибе может появиться выраженная тахикардия или брадикардия.

Шкала комы Глазго (ШКГ)

При оценке степени тяжести пациента от полученной травмы головного мозга специалисты учитывают уровень неврологического дефицита (выпадений функций) и уровень ясности сознания. Для простоты оценки в клинической практике все эти показатели (очаговые неврологические симптомы, уровень сознания) были сведены в бальную таблицу Glasgow Coma Scale (GCS) нейрохирургами из Университета Глазго в 1974 году (профессорами Graham Teasdale и Bryan J. Jennett).

Шкала комы Глазго (ШКГ) при черепно-мозговой травме:

Примечание: Кома в баллах = Д + Р + Г. У пациентов, набравших 3 или 4 балла по шкале комы Глазго, вероятность смерти или перехода в остаточное вегетативное состояние равна 85%. У пациентов, набравших больше 11-ти баллов по шкале комы Глазго, вероятность смерти или перехода в остаточное вегетативное состояние равна всего лишь 5–10% и 85% составляет вероятность недееспособности средней степени тяжести или полного восстановления. Средние значения баллов по шкале комы Глазго коррелируют с пропорциональными шансами на восстановление.

Классификация черепно-мозговой травмы основывается на множестве факторов. Альтернативная шкала тяжести черепно-мозговой травмы.

Советы врачей

Базовая первая помощь при закрытой травме головы универсальна, но диагностику и дальнейшее лечение необходимо доверить профессионалам. Специалист самостоятельно или с помощью специальных подходов точно определит, с сотрясением или ушибом приходится иметь дело, составит подходящую схему терапии. Только в таком случае восстановление пострадавшего будет максимально быстрым, а негативные последствия после травмы минимальными.

Зная признаки, симптомы, отличительные особенности ушиба и сотрясения головного мозга, можно самостоятельно разобраться в ситуации. В любом случае, действия пострадавшего, его близких или очевидцев должны быть одинаковыми – необходимо срочно вызвать скорую помощь, чтобы больным занялись профессионалы.

Какие препараты назначают

Чаще всего из медикаментозных средств назначается магнезия, большое место в лечении занимают покой и сон. Лекарственные препараты нужны для снятия головных болей, головокружения, тревоги, бессонницы и других симптомов.

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Поэтому больному рекомендуют принимать обезболивающее, успокоительное и снотворное (лучше в таблетированной форме).

В качестве обезболивающего, назначают: Анальгин, Седалгин, Пенталгин. Успокоительными средствами является: Валериана, Корвалол, Валокордин, Пустырник. Из транквилизаторов чаще всего применяют: Сибазон, Афобазол. Избавиться от бессонницы поможет Донормил и Релаксон.

Чтобы быстро и полностью восстановить функционирование головного мозга, необходимо пройти полный курс метаболической и сосудистой терапии. В этом случае лучше всего сочетать сосудистые препараты с ноотропными (Кавинтон, Глицин, Ноопепт).

Чтобы вовремя предупредить развитие возможных осложнений, следует на протяжении одного года проходить диспансерное наблюдение у невролога по месту жительства.